当組合では、一部の現金給付申請書について、全国健康保険協会（以下「協会けんぽ」という。）の用紙を使用しておりますが、令和5年1月から協会けんぽの給付関係申請書の様式変更にともない、当組合についても様式の変更を行います。
使用開始日
令和5年1月以降提出分から使用
協会けんぽの申請書出力画面では現行様式と新様式の両方が出力可能となっております（令和4年12月15日現在）。申請日によっては、新様式のご使用をお願いします。
・令和4年12月27日以前に申請される場合 ⇒ 現行様式
・令和4年12月28日以降に申請される場合 ⇒ 新様式
※ 療養担当者や事業所の証明を現行様式で記入済みの申請書については、受付をいたしますが、次回提出分から新様式への切り替えをお願いします。
※ 新様式につきましては、受取代理人欄が削除されておりますが、協会けんぽから別紙にて受取代理人による申請様式が近々掲載される予定となっておりますので、それまでは現行様式にて対応をしてください。
また、現行様式は必要に応じて事前に印刷する、ダウンロードするなどの対応をお願いします。
※ 傷病手当金支給申請書及び出産手当金支給申請書の事業主記入用につきまして、勤務状況や賃金の支給状況が未記入の場合は、一旦返戻させていただきますのでご承知おきください。
なお、事務処理効率化のため、賃金台帳や出勤簿の写し等の添付については必要ございません。
新様式の入手方法
①当組合ホームページから協会けんぽ申請書出力画面のリンク先にて印刷
②当組合ホームページから協会けんぽ申請書出力画面のリンク先にてダウンロード（エクセル版→協会けんぽ準備中）
③当組合から郵送（印刷ができない環境の場合、ご連絡をいただければＰＤＦ版を印刷したものを送付いたします）
変更となる給付関係申請書一覧
- 傷病手当金支給申請書
- 療養費支給申請書（立替払等）
- 療養費支給申請書（治療用装具）
- 出産手当金支給申請書
- 出産育児一時金支給申請書
- 埋葬料（費）支給申請書
照会先
業務課 043-241-8514