（資格喪失後の傷病手当金申請者用）
事業所担当者を経由し当組合に提出
※｢傷病手当金支給申請書｣に必要事項を記入し、休業及び報酬支払いの有無に関する事業主の証明と担当医師の働けないという意見書を受けてください
- 休業１日につき、傷病手当金の支給開始日以前の継続した１２か月間の各月の標準報酬月額を平均した額の３０分の１に相当する額を基準日額とし、その３分の２に相当する額が支給日額となります
※支給開始日以前の被保険者期間が１年に満たない場合
支給開始日の属する月以前の継続した各月の標準報酬月額の平均額と、当該年度の前年度９月３０日における全被保険者の同月の標準報酬月額を平均した額を比べて少ない方の額が基準日額となります - 支給期間は通算して１年６か月
- 組合独自の付加金（在職期間のみ支給）として基準日額の１０％が支給されます
- 領収書（原本）
- 診療報酬明細書（原本）
- 薬局分の場合は調剤報酬明細書（原本）
当組合
診療報酬明細書とは、傷病名と診療内容や点数の明細が表示されている
もの（レセプト）を指します。領収書と共に渡される診療明細書とは異
なりますのでご注意ください
- 領収書（原本）（内容明細が記載されているもの）
- 医師の装着証明書（原本）
※弾性着衣の場合｢弾性着衣等装着指示書｣ - 負傷の原因がケガによるものである場合は負傷原因届
→負傷原因届 ◆協会けんぽ用紙 - 靴型装具の場合は装具の写真
- 代金が10万円以上の場合は装具の写真
当組合
医師が治療上必要と認め、医師の指示により装具制作業者が作成したもので健康保険組合が認めた場合に限り支給されるため、治療を目的としない装具や症状固定後の日常生活に必要な補装具等は支給対象外となります
- 領収書（原本）（内容明細が記載されているもの）
- 作成指示書の写し
- 検査結果（原本）
医師の指示に基づき、9歳未満の小児弱視、斜視及び先天性白内障術後の
屈折矯正の治療用として用いる眼鏡やコンタクトレンズを作成、又は購入
した際に一定の条件を満たす場合に支給対象となります
当組合
- 治療用眼鏡等の更新（作り直し）による再申請については、下記の要件が必要です
５歳未満は前回作成時から装着期間が１年以上あること
５歳以上は前回作成時から装着期間が２年以上あること - 斜視の矯正等に用いるアイパッチ及びフレネル膜プリズムについては保険適用の対象外となります
- 領収書（原本）
- 診療報酬明細書（原本）
※これらが外国語で書かれている場合は、翻訳者の住所・氏名を明記した
翻訳文 - パスポートの写し（出入国の日付・顔写真・氏名・生年月日・
有効期限等が表示されたページ）
当組合
- 接骨院・整骨院ではすべての施術に保険がきくわけではありません。
- 健康保険組合では療養費支給申請書の内容について照会（文書や電話にて）照会させていただくことがありますので、その際はご協力をお願いします。また、領収書などは捨てずに保管をしてください。
【新様式】令和6年10月施術分から
【旧様式】令和6年9月施術分まで
- 領収書（原本）
- 医師の同意書（原本）
当組合
「療養費支給申請書」に必要事項を記入し、施術者から施術内容欄と施術証明欄に証明を受けて、当組合に提出してください。
- 同意書原本について
2回目以降は同意書の要加療期間内であれば省略可能です。 - 往療内訳表について
往療料の請求をする場合は、内訳（日付、往療の起点、施術場所等）のわかるものを添付してください。 - 施術報告書について
施術報告書が交付され、費用を請求する場合は写しを添付してください。
【新様式】令和6年10月施術分から
【旧様式】令和6年9月施術分まで
- 領収書（原本）
- 医師の同意書（原本）
当組合
「療養費支給申請書」に必要事項を記入し、施術者から施術内容欄と施術証明欄に証明を受けて、当組合に提出してください。
- 同意書原本について
2回目以降は同意書の要加療期間内であれば省略可能です。
変形徒手矯正術については、1か月ごとの添付が必要です。 - 往療内訳表について
往療料の請求をする場合は、内訳（日付、往療の起点、施術場所等）のわかるものを添付してください。 - 施術報告書について
施術報告書が交付され、費用を請求する場合は写しを添付してください。
申請書が必要な方は当組合にご連絡ください
交通費の領収書（原本）
当組合
病気やケガのために移動が困難な患者が、治療のために一時的・緊急的に
入院や転院が必要と医師が認め、かつ、次の３つの要件を満たしていると
健康保険組合が判断したときに支給されます
- 適切な保険診療をうけるためのものであること
- 移動を行うことが著しく困難であること
- 緊急その他やむを得ないものであること
- 支給額については、最も経済的な通常の経路および方法によって移送された場合の費用として、健保組合が算定した額を全額支給します
- また、移送の際に医師等の付添が必要な場合、医学的管理が必要であったと医師が判断する場合に限って原則として１人までの付添人の交通費は移送費として取り扱うこととし、日当などの人件費については療養費として扱われ、その際は療養費に準じ、自己負担が生じます
【交通事故でケガをしたとき】
- 交通事故証明書
自動車安全運転センターまたは警察署で申請のうえ取得 - 人身事故証明書入手不能理由書
交通事故証明書の照合記録簿の種別が「物件事故」の場合
人身事故証明書入手不能理由書 - 死亡診断書
死亡の場合
すみやかに
当組合
【こんなことが「第三者行為」に該当し、届出が必要になります】
- 第三者（相手方）と接触または衝突等の交通事故で受けたケガ
（バイクや自転車も含まれます）
（本人の過失が多い場合でも。例：駐停車中の車に追突、他車に接触転倒、センターラインオーバーで対向車と追突 など） - 事故車に同乗していて受けたケガ（同乗者が親族であっても適用）
- 他人の暴力行為によって受けたケガ
- 他人のペットにかまれて受けたケガ
- スポーツなどにより第三者（相手方）から受けたケガ
- 他者所有の建物などで設備の欠損による事故
- 飲食店等での食中毒 など
●すみやかに当組合へ連絡する
みなさん(被保険者）やご家族（被扶養者）の方が、交通事故や他人の行為によるケガで保険証を使用して医療機関等を受診するときは、事前に当組合（TEL：043-215-8205医療給付課）あてご連絡ください。
※自損事故（交通事故）の場合もご連絡ください。第三者行為や労災に該当するかを確認する必要があります。
●こんなときは保険証は使えません
仕事中(業務災害）や通勤災害の事故が原因の場合、労災保険から保険給付が行われるため、健康保険の給付は行われません。ただちにお勤め先の健康保険事務担当者に連絡のうえ、詳細は労働基準監督署に確認してください。
●すぐに健康保険組合に届け出る
当組合（健康保険）は、本来、相手方（加害者）支払うべき治療費を一時的に立て替えて支払い、その後相手方（加害者）に損害賠償請求することになります。そのため、「交通事故による負傷届」や「第三者行為による負傷届」の提出が必要となります。
※加入している損害保険会社によっては「交通事故による負傷届」の作成・提出を援助する場合もあります。
●示談は慎重に
健康保険で治療を受けられた場合、当組合が後日、加害者に対して治療費の請求をすることになりますが、当事者だけで示談をしてしまうと正当な請求ができなくなることがありますので、必ず示談する前に、当組合（TEL：043-215-8205医療給付課）あてご連絡をお願いします。